Anamnese Fragebogen
Vorname
 
Nachname
 
Geburtstag
 
Hausarzt
 
Telefonnummer
 
E-Mail
 
Beruf
 
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
 
Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten? Wenn ja, welche?
 
Vorerkrankungen / Operationen
 
Haben Sie irgendwelche Vorerkrankungen / Operationen? Wenn ja, wann und welche?

Aktuelle urologische Beschwerden
 
Wenn ja, seit wann? Vorstellungsgrund?


Die Angaben zu Ihrer Person und Ihrer Krankenvorgeschichte dienen der Klärung Ihres Beschwerdebildes. Zudem erleichtern Sie unser anschließendes Gespräch. Ihre Antworten unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Wir bitten Sie in Zukunft, wenn im Laufe Ihrer Behandlung in unserer Praxis sich wesentliche Veränderungen bezüglich Ihrer Krankheitssituation (Medikamente, Allergien u.ä.) ergeben, uns diese unbedingt mitzuteilen.

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