Anamnese Fragebogen

Vorname
Nachname
Geburtstag *
Hausarzt
Telefonnummer *
E-Mail *
Beruf
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten? Wenn ja, welche?
Vorerkrankungen / Operationen
	Haben Sie irgendwelche Vorerkrankungen / Operationen? Wenn ja, wann und welche?
Aktuelle urologische Beschwerden
	Wenn ja, seit wann? Vorstellungsgrund?
Sicherheitscode
Sicherheitscode wiederholen *

Die Angaben zu Ihrer Person und Ihrer Krankenvorgeschichte dienen der Klärung Ihres Beschwerdebildes. Zudem erleichtern Sie unser anschließendes Gespräch. Ihre Antworten unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Wir bitten Sie in Zukunft, wenn im Laufe Ihrer Behandlung in unserer Praxis sich wesentliche Veränderungen bezüglich Ihrer Krankheitssituation (Medikamente, Allergien u.ä.) ergeben, uns diese unbedingt mitzuteilen.